個(gè)人帳戶設(shè)置\"最低限額購(gòu)藥規(guī)定\"的說(shuō)明

    最近，有參保人對(duì)我市綜合醫(yī)保參保人其個(gè)人帳戶在定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)藥品時(shí)設(shè)有最低額度限制的規(guī)定不理解。現(xiàn)將有關(guān)情況說(shuō)明如下：

     一、綜合醫(yī)保參保人憑處方在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，個(gè)人賬戶無(wú)最低積累額的要求

     綜合醫(yī)保參保人持有醫(yī)生處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保目錄內(nèi)的處方藥和非處方藥，只要個(gè)人賬戶的余額足夠支付當(dāng)次藥費(fèi)即可，個(gè)人賬戶無(wú)最低積累額的要求。

     二、綜合醫(yī)保參保人未持處方在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)非處方藥，個(gè)人賬戶有必要設(shè)定最低積累額

     藥品是特殊商品，世界各國(guó)對(duì)于個(gè)人自主購(gòu)藥都是有嚴(yán)格規(guī)定的，在沒(méi)有處方的情況下，個(gè)人只能購(gòu)買(mǎi)非處方藥。沒(méi)有處方的自我藥療行為存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，我市醫(yī)保政策鼓勵(lì)“先就醫(yī)，再購(gòu)藥”，規(guī)范“未就醫(yī)，就購(gòu)藥”，即綜合醫(yī)保參保人未持有醫(yī)生處方，只能在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保目錄內(nèi)的非處方藥，且對(duì)個(gè)人賬戶有最低積累額的要求，這是因?yàn)椋?/p>

    （一）個(gè)人賬戶應(yīng)按規(guī)定使用

     我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度形式之一是“統(tǒng)賬結(jié)合”，即設(shè)立大病統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金來(lái)為參保人提供基本醫(yī)療保障。個(gè)人賬戶主要用于支付小額醫(yī)療費(fèi)用（門(mén)診普通醫(yī)療費(fèi)用），大病統(tǒng)籌基金主要用于支付大額醫(yī)療費(fèi)用（住院醫(yī)療費(fèi)用）。

     個(gè)人賬戶雖然在名義上歸屬“個(gè)人”，但并不是個(gè)人可以隨意支配的儲(chǔ)蓄賬戶，它是醫(yī)療保險(xiǎn)基金的一種形式，因此參保人使用時(shí)也應(yīng)符合醫(yī)療保險(xiǎn)制度的規(guī)定。做到不患病的時(shí)候個(gè)人賬戶逐步積累，患病的時(shí)候個(gè)人賬戶有錢(qián)支付醫(yī)療費(fèi)用。據(jù)了解，全國(guó)一些地方管理松散，個(gè)人賬戶被隨意用于非醫(yī)療用途，在這種情況下，個(gè)人賬戶基本上就失去了為參保人提供門(mén)診保障的功能，失去了存在的意義。

     設(shè)定個(gè)人賬戶最低積累額，是借鑒了新加坡的經(jīng)驗(yàn)，即個(gè)人帳戶在留有一定的資金的前提下，才能用于購(gòu)買(mǎi)非處方藥，保證人們患病時(shí)個(gè)人賬戶有錢(qián)可以支付醫(yī)療費(fèi)用。2003年，將個(gè)人賬戶購(gòu)買(mǎi)非處方藥品最低積累額定為2個(gè)月市上年度在崗職工平均工資，后根據(jù)參保人個(gè)人帳戶總體積累較多及實(shí)際情況，于2008年調(diào)整為1個(gè)月市上年度在崗職工平均工資，目前的最低累積額為4595元。

    （二）我市個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金之間有通道，有必要對(duì)個(gè)人賬戶自主購(gòu)藥適當(dāng)約束

     1996年起，我市在個(gè)人賬戶和大病統(tǒng)籌基金之間建立通道。參保人個(gè)人賬戶用完，個(gè)人先自付一定金額，之后可以享受大病統(tǒng)籌基金高比例報(bào)銷(xiāo)的待遇。目前統(tǒng)籌基金對(duì)門(mén)診超支費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比例為70%，70歲以上參保人報(bào)銷(xiāo)80%。該政策大大提高了門(mén)診保障水平，但對(duì)個(gè)人賬戶的監(jiān)管提出更高要求。統(tǒng)籌基金是用于全體參保人醫(yī)療費(fèi)用共濟(jì)的，因此個(gè)人賬戶是否被合理地使用，關(guān)系著統(tǒng)籌基金是否合理地支出，關(guān)系著全體參保人的利益，因此有必要加強(qiáng)監(jiān)管。

    （三）參保人未持有處方在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)非處方藥，費(fèi)用自控能力弱，費(fèi)用外控難度大，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，需加以規(guī)范

     我局在日常管理中發(fā)現(xiàn)：由于缺乏醫(yī)療專業(yè)知識(shí)，參保人不持處方購(gòu)藥，有較強(qiáng)的隨意性，可能無(wú)法按照“基本醫(yī)療”的原則合理購(gòu)藥；難以保證每個(gè)參保人所購(gòu)藥品是用于治療本人疾病，可能是用于其他人（甚至是未參加深圳醫(yī)保的人）的疾病治療；不法分子可能利用藥店購(gòu)藥的便利性來(lái)套取個(gè)人賬戶現(xiàn)金、換購(gòu)醫(yī)保目錄外的藥品和物品，以達(dá)到牟利的目的。這些都可能會(huì)增加個(gè)人賬戶支出，也可能會(huì)關(guān)聯(lián)性地增加統(tǒng)籌基金支出。

    三、進(jìn)一步研究自主購(gòu)藥管理問(wèn)題，做好有效管理與方便使用的結(jié)合

    為了在有效保障個(gè)人賬戶安全的同時(shí)更好地保障參保人在定點(diǎn)零售藥店方便購(gòu)藥、安全購(gòu)藥，我局將進(jìn)一步研究自主購(gòu)藥的管理問(wèn)題。擬與有關(guān)部門(mén)研究鼓勵(lì)處方外流的措施，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)；研究個(gè)人賬戶達(dá)到最低積累額后購(gòu)藥范圍適度擴(kuò)大的可行性、適度降低個(gè)人賬戶最低積累額標(biāo)準(zhǔn)的可行性等。